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浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第103篇文章。
撰文｜边平达
近日门诊来了一位33岁小李（化名），她一进诊室就说自己产后腰痛逐渐加重，只要抱一会儿宝宝或者坐的时间稍长，就感到腰痛难忍，需要平卧休息，问这是否因为剖腹产时腰部“打麻药”引起的？
小李的发病经过
小李平时身体健康，没有慢性肾病等病史，其母亲和姐姐否认有围产期腰背疼痛史。
1年多前，小李接受双能X线法（DXA）骨密度测量，其中腰椎1-4、股骨颈、全髋骨密度的Z值分别为-0.8、-1.4、-1.8，开始服用碳酸钙D3片（每片含钙600毫克，每日1次）。
1年前小李自然怀孕。在妊娠的早期和中期，小李无明显不适，但到妊娠晚期（即孕28周后）开始出现背部酸痛不适，加服碳酸钙D3片（每日2次）后症状缓解。
2月前小李因为骨盆疼痛（耻骨联合分离6.8毫米），经医生评估后选择在椎管内麻醉下行剖宫产（宝宝体重3250克）。小李产后奶水充足，但感到腰部疼痛逐渐加重，故来就诊。
原来是PLO在作祟
复查DXA骨密度检查示小李的骨密度在1年内明显下降，其中腰椎1-4、股骨颈、全髋这三个部位的骨密度分别下降9.2%、5.5%、4.9%，骨密度的Z值分别下降到-1.9、-2.2、-2.5（见图1）。
图1 小李近期的DXA骨密度报告金智股配
测血清骨代谢标志物示骨质丢失快、维生素D不足（见图2），另外测血钙偏高（2.55mmol/L，参考值2.11~2.52mmol/L），故诊断为妊娠哺乳相关性骨质疏松症（PLO）。
图2小李近期的血清骨代谢标志物报告
PLO发生机理
PLO是指在妊娠晚期到产后18个月（特别是在哺乳前6个月内）出现的一种严重骨质疏松症，其发病率约为4～8/100万[1]。
PLO主要表现为逐渐加重的腰背部疼痛，伴日常活动受限，并容易诱发骨折。骨折好发于下位胸椎和上位腰椎。有学者汇总了21例PLO患者，发现平均椎体骨折个数为4.6个，最多为7个。由于剧烈疼痛、多发椎体骨折，不仅会严重影响母亲生活质量，而且会遗留慢性腰痛，有较高的致残率[2]。
女性在妊娠哺乳期间之所以出现PLO，除了与孕前低骨量、钙摄入不足、维生素D缺乏、缺少锻炼、遗传等因素有关外，主要是因为女性在妊娠哺乳期间的钙需求明显增加，骨钙动员加速引起的[3]。
女性在哺乳阶段时，每天约可丢失300毫克钙，如哺乳3个月即可丢失25～30克钙，占人体总钙量的3%。女性在妊娠哺乳期间丢失的钙，约10%来源于椎体，因而PLO患者椎体骨密度降低更加明显，也更容易出现酸痛不适和骨折[3]。
尽早停止母乳喂养
由于单纯增加补钙不能有效抑制哺乳女性的骨质丢失，加上目前缺乏用于妊娠哺乳期间的抗骨质疏松药物，故对诊断为PLO的哺乳期女性，应尽早停止母乳喂养，否则随着骨质的持续丢失，容易在跌倒等情况下出现骨折[4]。
小李考虑到母乳喂养时间太短，对孩子的健康不利，决定在哺乳满3个月再停止，故嘱小李近期注意卧床休息，避免负重和跌倒，并积极补充钙和维生素D。另外，小李应注意做好避孕措施，有资料表明，约三分之一PLO女性在再次妊娠后会发生骨折[4]。
PLO患者在停止母乳喂养后，由于钙需求下降，骨钙动员减少，骨质丢失减慢，骨密度可以部分恢复。总的来说，如能及早发现、及时处理，PLO患者预后良好！
小知识：何谓是T值和Z值
在DXA骨密度测量的报告中，一般使用T值或Z值来判断骨密度水平，其中T值是受测者骨密度与同种族同性别正常青年人群峰值骨密度比较的结果，而Z值是受测者骨密度与同种族同性别同龄人群比较的结果。对于绝经后女性、50岁及以上的男性，选择T值来诊断，如T值≤-2.5即可诊断为骨质疏松；而对于绝经前女性和50岁以下男性，选择Z值来诊断，如Z值≤-2.0则诊断为“低骨量”或“低于同年龄段预期范围”[5]。
参考资料：
[1]边平达.听医生说骨质疏松［M］.北京：人民卫生出版社，2023.
[2]付红波，裴育，杨国庆，等.妊娠哺乳相关骨质疏松症5例并文献复习［J］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019，12（2）：145-150.
[3]Gehlen M，Lazarescu AD，Hinz C，et al.Long-term outcome of patients with pregnacy and lactation-associated osteoporosis(PLO)with a particular focus on quality of life［J］.Clin Rheumatol，2019，38(12):3575-3583.
[4]Yang B，ong L，Hao D.Challenges in managemengt of pregnancy and lactation-associated osteoporosis:literature review and retrospective stugy[J].Curr Stem Cell Res Ther，2021，16(6):688-694.
[5]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2022年）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2022，15（6）：573-611.
本文来源：医学界内分泌频道
责任编辑：叶子
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